ANGINE DE LA POITRINE : Traitement médicamenteux et traitement bio
La prise en charge réussie de l'angine de poitrine dépend en grande partie de l'identification correcte du type d'angine de poitrine du patient. Les options de traitement comprennent la modification du mode de vie, les agents pharmacologiques, les procédures cardiaques et la réadaptation cardiaque. L'objectif principal du traitement est de «ramener les patients à leurs activités habituelles avec un minimum d'angor, de douleur thoracique ou d'inconfort», selon l'AHA. 10 Les objectifs spécifiques comprennent la réduction du risque de mort subite, la prévention de l'IM et la diminution de la fréquence et de la gravité des symptômes.
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Les agents thérapeutiques peuvent être divisés en médicaments antiangineux et médicaments vasoprotecteurs. Alors que les antianginaux sont largement utilisés pour gérer l'angine de poitrine stable et instable, les agents vasoprotecteurs sont sous-prescrits. 4 Les pharmaciens peuvent conseiller de manière appropriée les prescripteurs à cet égard.
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Aux États-Unis, trois classes de médicaments antiangineux - les nitrates organiques, les bêta-bloquants (BB) et les inhibiteurs calciques (CCB) - ainsi que le plus récent antianginal, la ranolazine, sont approuvés pour le traitement de l'angine de poitrine stable. 2 Ces agents réduisent la fréquence cardiaque (HR), la pression artérielle (BP), et la résistance vasculaire coronaire et de redistribuer le flux sanguin coronaire épicardique à partir de régions sous - endocardique. 11 Bien qu'il n'ait pas été démontré que ces médicaments réduisent la mortalité cardiaque, leur administration améliore les performances du tapis roulant. Les agents cardioprotecteurs utilisés dans la gestion de l'angine de poitrine comprennent l'aspirine, l'héparine et les médicaments anticholestérol.
Gestion de l'angine de poitrine stable: les recommandations actuelles pour la prise en charge de l'angine de poitrine stable recommandent «un traitement médical avec des médicaments antiangineux et des stratégies pour réduire les résultats cliniques indésirables, notamment l'arrêt du tabac, l'aspirine quotidienne, le traitement des dyslipidémies et de l'hypertension». 2 Comme les trois classes de angineux semblent être tout aussi efficace, la présence de comorbidités dicte le choix du médicament pourtraitement optimal. 2 Cependant, l'American College of Cardiology / AHA (2002) et l'European Society of Cardiology (2006) recommandent l'utilisation des BB comme traitement de première intention. 12Si ce régime est insuffisant ou contre-indiqué, une dihydropyridine CCB suivie d'un nitrate à action prolongée peuvent être ajoutées. Un traitement d'association doit être proposé pour les patients mal gérés. 4 Des procédures de revascularisation percutanée avec ou sans pose de stent ou pontage coronarien (CAB) doivent être proposées aux patients qui ne peuvent pas prendre d'antianginaux. 2
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L'aspirine, une forme relativement peu coûteuse de thérapie vasculoprotectrice, s'est avérée réduire les résultats cliniques défavorables chez les patients souffrant d'angor stable. 2 Une dose quotidienne de 81 mg à 321 mg est recommandée pour les patients sans contre-indications spécifiques au traitement par aspirine. Alternativement, le clopidogrel 75 mg une fois par jour peut être utilisé chez les patients incapables de prendre de l'aspirine. Il n'a pas été démontré que l'association d'aspirine et de clopidogrel présente un avantage sur l'aspirine seule. 13
Une modification du mode de vie consiste à faire de l'exercice régulièrement, en commençant entre 20 et 30 minutes et en augmentant progressivement. Les patients doivent être informés des modifications alimentaires et de l'arrêt du tabac. 4 Chez les patients présentant des taux de LDL élevés, les statines sont recommandées pour réduire l'incidence des événements coronariens indésirables. 4 Les inhibiteurs de l'ECA sont utiles pour les patients souffrant d'angor stable chronique et ayant des antécédents d'IM, de HTN, de dysfonction systolique ventriculaire gauche ou de diabète, ainsi que pour les patients présentant une insuffisance rénale chez lesquels l'utilisation de ces agents n'est pas contre-indiquée. 4
Gérer l'angine instable: Une attaque d'angine instable est une urgence médicale; car cela peut rapidement conduire à un IM, le patient doit être hospitalisé immédiatement. Le traitement initial doit se concentrer sur la prévention de l'IM ou de la mort. Les médicaments antiplaquettaires et les analgésiques sont essentiels pour soulager l'ischémie et prévenir la récurrence des événements ischémiques indésirables. 14 Les patients doivent recevoir dès que possible 300 mg d'aspirine à croquer ou soluble, suivis d'héparine, de daltéparine ou d'énoxaparine, de nitroglycérine SL et d'un BB, sauf indication contraire. 15 Le clopidogrel peut être utilisé chez les patients incapables de tolérer l'aspirine. Les patients traités par héparine ont un risque diminué d'IM et une incidence plus élevée de saignements mineurs. 16
Après le congé, les patients peuvent nécessiter un traitement anticoagulant par la warfarine pour maintenir un rapport normalisé international de 2,0 à 3,0. 15 Si la nitroglycérine ne soulage pas efficacement la douleur, la morphine peut être utilisée, à condition que la cause sous-jacente de l'ischémie soit également traitée. Les CCB non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) doivent être utilisés chez les patients présentant une ischémie persistante ou récurrente ou chez ceux chez qui les BB sont contre-indiqués. 15 En présence d' une congestion pulmonaire, un inhibiteur d'ACE (ou un antagoniste des récepteurs de l' angiotensine, chez les patients souffrant d'une intolérance aux inhibiteurs de l' ECA) doit être administré dans les 24 premières heures. 15Un traitement hypolipidémiant, comme une statine, peut être nécessaire chez les patients avec un LDL supérieur à 100 mg / dL. Les procédures cardiaques doivent être effectuées chez les patients à haut risque à un stade précoce.
Gestion de l'angine de Prinzmetal: les CCB sont depuis longtemps préférés pour traiter l'angine de Prinzmetal. 17 La nitroglycérine SL ou les nitrates IV peuvent être utilisés pour le soulagement initial d'une crise aiguë. 18Semblable à l'angine instable, l'angine de Prinzmetal peut répondre aux nitrates à longue durée d'action, mais la réponse aux BB varie. Parce qu'une carence en magnésium peut être impliquée dans une variante de l'angine de poitrine, une supplémentation est recommandée. Si l'angine de poitrine ne répond pas au traitement médicamenteux, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Dans l'angine de Prinzmetal, les anticoagulants sont utiles pour prévenir l'infarctus ultérieur. Alors que la nitroglycérine peut sauver des vies, les nitrates à action prolongée ont un rôle dans la prophylaxie. Les antiarythmiques sont indiqués pour les patients qui développent des arythmies lors d'une attaque. Modifications de style de vie telles que la réduction de poids; un régime faible en gras, faible en cholestérol et faible en calories; exercice soigneusement surveillé; et le sevrage tabagique doit être envisagé. 8
BB: Ces agents réduisent la demande en oxygène pendant l'exercice et le repos en bloquant les récepteurs bêta-1. Cela se traduit par une diminution de la FC, une réduction de la contractilité myocardique et une atténuation de l'augmentation de la PA systolique pendant l'exercice. 4 BB sont utiles pour réduire la fréquence et la gravité de l'angine de poitrine non contrôlée par les nitrates. Les BB sont lipophiles ou hydrophiles, et certains BB ont une activité sympathomimétique intrinsèque. Indépendamment de ces différences, tous les médicaments de cette classe semblent être tout aussi efficaces pour gérer l'angine de poitrine. Les agents cardiosélectifs, y compris l'aténolol et le métoprolol, sont préférés chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable qui souffrent également de maladie réactive ou obstructive des voies respiratoires, de diabète sucré ou de maladie artérielle périphérique. 2La dose doit être augmentée progressivement jusqu'à ce que les épisodes angineux aient été réduits ou jusqu'à ce que des effets secondaires inacceptables se produisent; l'efficacité doit être mesurée en utilisant les FC en exercice, et non les FC au repos. 20 Surtout, l'arrêt soudain du traitement par BB peut précipiter une crise d'angine de poitrine; par conséquent, la dose doit être diminuée progressivement. Les patients qui prennent des BB peuvent se plaindre de fatigue, de dysfonction érectile, de troubles du sommeil et de rêves vifs. Étant donné que les BB peuvent augmenter la résistance coronaire, ils doivent être évités dans l'angine de Prinzmetal. 21
Nitrates: la nitroglycérine et d'autres nitrates organiques exercent leurs effets principalement par le biais d'une dilatation veineuse qui réduit le volume ventriculaire gauche (précharge) ainsi que la tension de la paroi myocardique, réduisant les besoins en oxygène (demande). Une plus petite dilatation des artérioles réduit à la fois la résistance vasculaire périphérique et la pression ventriculaire gauche à la systole (postcharge). Les nitrates facilitent également la circulation collatérale, améliorant le flux sanguin coronaire régional vers les zones ischémiques et atténuant les spasmes. 2,4,21
Les nitrates SL, transmuqueux et IV sont utilisés pour gérer les crises d'angor aigu. 4 Ils sont utiles pour traiter l'angine de poitrine stable, mais peuvent être moins efficaces pour l'angine de poitrine de Prinzmetal. La nitroglycérine IV est indiquée pour le traitement immédiat de l'angine instable, ainsi que pour le soulagement thérapeutique à long terme. Des comprimés oraux ou buccaux, une pommade topique ou des patchs transdermiques peuvent être utilisés pour prévenir les attaques anticipées. Des nitrates à action prolongée doivent être ajoutés à un BB ou CCB chez les patients dont le contrôle symptomatique est insuffisant. 21
Les maux de tête sévères et soudains sont un effet secondaire courant de la thérapie aux nitrates; souvent liées à la dose, elles ont été rapportées chez jusqu'à 82% des patients dans les essais contrôlés versus placebo. Près de 10% des patients sont incapables de tolérer les nitrates en raison de maux de tête invalidants ou d'étourdissements. Chez d'autres patients, les maux de tête sont d'intensité légère à modérée et disparaissent ou diminuent d'intensité avec la poursuite du traitement aux nitrates. 22 La tolérance aux nitrates peut être évitée en incorporant des intervalles sans nitrates de 10 à 14 heures. 21
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CCB: Cette classe a deux actions principales qui sont importantes dans la gestion de l'angine de poitrine: (1) les CCB empêchent les spasmes coronaires en bloquant l'afflux de calcium, et (2) ils dilatent les artérioles périphériques, réduisant ainsi la demande en oxygène. 4 De plus, les agents non dihydropyridiniques, le vérapamil et le diltiazem, réduisent la fréquence cardiaque et la pression artérielle pendant l'exercice, ce qui réduit la demande d'oxygène du myocarde. Les CCB sont donc particulièrement utiles pour l'angor de Prinzmetal et l'instabilité. De plus, ils peuvent être aussi efficaces que les nitrates et les BB dans l'angine de poitrine stable. 2 Il existe trois types de CCB: les dihydropyridines (par exemple, la nifédipine, l'amlodipine, la félodipine, l'isradipine); les benzothiazépines (par exemple, le diltiazem); et les phénylalkylamines (par exemple, le vérapamil). 23 Contrairement aux BB, les effets de chacune de ces classes de CCB varient considérablement.
La nifédipine a un effet moindre sur le myocarde et agit principalement sur les vaisseaux sanguins. 2 Contrairement vérapamil et le diltiazem, il peut être en toute sécurité combinés avec d' autres médicaments et BBs négativement inotropes car il ne HR pas plus bas. 2 En fait, la nifédipine peut augmenter HR chez certains patients, produisant une tachycardie, un effet secondaire qui peut être compensé par l'utilisation d'un BB. 2,7
Le vérapamil est un CCB négativement inotrope qui réduit le débit cardiaque, ralentit la FC et altère la conduction auriculo-ventriculaire. 2 Les patients prenant vérapamil pour l' angine de poitrine doivent être étroitement surveillés pour des signes de développement décompensation cardiaque, tels que la fatigue, la léthargie, un essoufflement et un œdème. 1 L'administration concomitante d'autres médicaments inotropes négatifs tels que les BB aggrave ces symptômes. 2 En outre, vérapamil peut causer de la constipation, et les patients peuvent éprouver une demande accrue en oxygène tout effort. 4
Le diltiazem a un effet inotrope négatif plus faible que le vérapamil et il provoque rarement une dépression myocardique. 2 Toutefois, étant donné qu'elle augmente le risque de bradycardie, diltiazem ne doit pas être combiné avec BBs. 2,7
L'utilisation du vérapamil et du diltiazem n'est généralement pas recommandée chez les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, car ces médicaments aggravent l'insuffisance cardiaque et augmentent la mortalité. Si le patient présente un degré élevé de bloc AV, ces agents peuvent induire un bloc AV complet. 2
Les CCB doivent être retirés avec précaution, car il a été démontré que le retrait soudain exacerbe l'angine de poitrine. 23
Ranolazine: Il s'agit du dernier médicament antianginal approuvé par la FDA. Bien que son mécanisme d'action exact soit inconnu, on pense que la ranolazine diminue la demande cardiaque en agissant sur le métabolisme cellulaire. Contrairement aux CCB, aux nitrates et aux BB, l'effet de la ranolazine n'est pas dû à une réduction de la FC ou de la PA ni à une vasodilatation. 24 Il peut réduire l'excès de sodium tardif, diminuant ainsi la surcharge en calcium et augmentant la tension de la paroi ventriculaire gauche. Cela conduit à une diminution des besoins en oxygène du myocarde dans les myocytes légèrement ischémiques, ce qui peut potentiellement réduire la compression vasculaire, permettant un flux sanguin coronaire plus important vers la zone affectée. La dose habituelle est de 500 mg à 1 000 mg deux fois par jour. Les patients peuvent éprouver des étourdissements, des maux de tête, de la constipation et des nausées. 12La ranolazine a le potentiel de prolonger l'intervalle QT; par conséquent, il ne doit être utilisé que chez les patients qui ne répondent pas aux autres antianginaux. La ranolazine est contre-indiquée chez les patients présentant un allongement préexistant du QT ou une insuffisance hépatique, et elle ne doit pas être utilisée avec d'autres médicaments qui prolongent l'intervalle QT ou avec des inhibiteurs du CYP3A tels que le diltiazem. Chez les patients diabétiques, la ranolazine a l'avantage supplémentaire d'abaisser l'hémoglobine glycosylée. 12
Autres agents: le nicorandil est un ouvre-canal potassique avec un composant nitrate. Il a des effets vasodilatateurs artériels et veineux et est aussi efficace que d'autres médicaments antiangineux pour contrôler les symptômes de l'angine. Bien que le nicorandil n'ait pas été approuvé pour une utilisation aux États-Unis, il est largement utilisé en Europe et en Asie. 2
Un certain nombre de nouveaux médicaments sont à l'étude pour la prise en charge de l'angine de poitrine. Ils comprennent la trimétazidine, l'ivabradine, le fasudil et la molsidomine. 1,12
Procédures chirurgicales: Des mesures qui rétablissent le flux sanguin conducteur ne sont recommandées qu'en cas d'échec du traitement médicamenteux. Ces procédures comprennent l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (PTCA; également connue sous le nom de pose de stent ) et la CAB. Dans PTCA, un cathéter avec un ballon est passé dans l'artère bloquée. Une fois que le ballon atteint le blocage, il est gonflé pour comprimer le tissu adipeux environnant. Cela crée un renflement dans l'artère et augmente le flux sanguin. Étant donné que des spasmes coronaires peuvent survenir au cours de la procédure, les nitrates et les CCB sont généralement administrés au préalable. Les patients subissant cette procédure sont plus à risque de complications thrombotiques. 25Des antithrombotiques, comme une combinaison d'aspirine et de clopidogrel, peuvent être administrés pour réduire les événements cardiovasculaires. La ticlopidine, qui est associée à davantage d'effets secondaires gastro-intestinaux, est réservée aux patients allergiques au clopidogrel. 16 Récemment, la FDA a approuvé le prasugrel de thiénopyridine pour ces patients. L'avantage du prasugrel par rapport au clopidogrel est qu'il prévient les IM non mortels, mais le prasugrel présente un risque beaucoup plus élevé de saignement. 26 Angioplastie est généralement recommandé chez les patients atteints d' une maladie monotronculaire.
En CAB, le flux sanguin est redirigé autour de l'occlusion. Si la cause sous-jacente du blocage n'est pas gérée de manière appropriée, il existe un risque élevé de resténose. Le CAB est la procédure privilégiée pour les patients souffrant de blocages multiples. 12,21
Des techniques telles que la contre-pulsation externe améliorée, la stimulation de la moelle épinière et la revascularisation au laser transmyocardique ont été utilisées dans la gestion de l'angine. 1,12
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Conclusion
Il est important que le pharmacien reconnaisse et comprenne le type d'angine de poitrine dont souffre le patient. Cela permet au pharmacien de dispenser et de revoir correctement les médicaments. Le pharmacien remplit une fonction importante en s'assurant que les médicaments prescrits n'interagissent pas de manière néfaste. De plus, le pharmacien est idéalement placé pour conseiller les patients sur la bonne administration de leurs médicaments.