hydrocèlectomie et hydrocèle testiculaire

L'hydrocèle est une accumulation excessive de liquide dans la cavité entre la couche pariétale et la tunique vaginale viscérale (cavum vaginalis). Dans des circonstances normales, il y a une production de liquide dans la cavité vaginale qui est équilibrée par la réabsorption du système lymphatique environnant. Ce trouble se retrouve chez 80 à 90% des bébés garçons, dont 90 à 95% disparaîtront spontanément avant l'âge de 2 ans. Environ 6% seulement des cas d'hydrocèle présentent des symptômes cliniques. L'hydrocèle se trouve également chez un mâle adulte sur cent, se produisant généralement après la deuxième décennie de vie.

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 La physiopathologie de cette anomalie est la fermeture imparfaite du processus vaginal, entraînant un écoulement de liquide péritonéal dans la cavité vaginale, accompagné d'un processus de réabsorption par le système lymphatique dans la zone qui est inadéquate. S'il existe une relation entre l'hydrocèle et la cavité abdominale, on parle d'hydrocèle communicante, surtout chez l'enfant.

Une autre cause d'hydrocèle est une anomalie obtenue dans le testicule ou l'épididyme qui provoque une accumulation excessive de liquide dans la cavité vaginale. Dans cette situation, il n'y a pas de relation entre l'hydrocèle et la cavité abdominale, également appelée hydrocèle non communicante. L'étiologie de ce type d'hydrocèle comprend: tumeur, infection ou traumatisme du testicule / épididyme, et est une cause d'hydrocèle chez les patients adultes. L'hydrocèle causée par l'accumulation de liquide dans la partie du processus vaginal qui ne subit pas d'oblitération, sans aucun lien avec la cavité abdominale et la tunique vaginale est appelée funikulus hydrocele, mais cette anomalie est rarement trouvée.

Figure 1. Classification de l'hydrocèle

Guide de gestion de l'hydrocèle

L'hydrocèle chez les nourrissons est généralement attendue jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 12 à 24 mois dans l'espoir que le processus vaginal puisse se fermer, et l'hydrocèle guérira d'elle-même. Si l'hydrocèle est toujours là ou s'agrandit, également appelée hydrocèle persistante, il faut alors penser à la corriger.

Le principe  de la gestion de l'hydrocèle est de surmonter la cause sous-jacente. Il existe plusieurs indications d'intervention: la taille de l'hydrocèle qui grossit et peut comprimer les vaisseaux sanguins, les signes d'infection, les plaintes d'inconfort / douleur et aussi les indications cosmétiques. Diverses interventions sont utilisées pour traiter l'hydrocèle, à la fois invasive et mini-invasive.

Une méthode peu invasive en hydrocèle est la méthode d'aspiration-sclérothérapie. Dans cette méthode, l'aspiration de liquide d'hydrocèle est effectuée et injectée avec des substances sclérotiques (tétracycline, tétra-décylsulfate de sodium ou urée) de sorte que la muqueuse devienne sèche et que des adhérences se produisent. Cette méthode est facile et sûre à faire, mais l'efficacité et la satisfaction des patients à l'égard de la thérapie naturelle sont supérieures à celles de la chirurgie.

L'hydrocélectomie est l'action de référence sur l'hydrocèle. L'hydrocélectectomie peut être réalisée par différentes méthodes

Hydrocectectomie chez l'adulte

Approche chirurgicale à travers le scrotum

Dans l'approche chirurgicale avec l'approche scrotale, l'incision peut se faire à côté de la rapiana mediana verticalement (pararaphe) ou incision transversale. La technique d'hydroceletomie a une variété de variations et de noms, en général l'hydroceletomie est divisée en deux techniques, à savoir la technique d'excision et la technique d'application. Les techniques d'hydrocélectomie populaires sont Jaboulay (excision) et la technique d'application de Lord.

Dans la technique de Jaboulay, l'excision est réalisée en couche mince sur le sac d'hydrocèle en laissant une quantité suffisante de couche résiduelle du sac pour qu'il puisse être cousu ensemble après avoir inversé le dos du testicule et le spermatikus funiculaire. Cette technique est très utile pour les poches d'hydrocèle larges, lourdes et minces.

La technique de plicature peut être utilisée sur de minces parois d'hydrocèle, mais n'est pas recommandée pour une utilisation dans des sacs larges, longs et épais car cette technique laissera des plis tissés appliqués sur le scrotum. Le principe de la technique de Lord se fait en ouvrant le sac d'hydrocèle, en retirant les testicules du sac, en cousant le bord du sac d'hydrocèle et en utilisant des points  interrompus , radialement cousus pour l'application du sac.

Figure 2. L'approche scrotale

A. Technique Jaboulay,

B. Technique Lord

Étapes pour aborder la chirurgie à travers le scrotum:

1. L'incision est pratiquée dans le raphe paramediana, long de 6 à 10 cm sur la face antérieure du scrotum au-dessus de la partie de l'hydrocèle.
2. Incision couche par couche de la peau, couche musculaire dartos, fascia de crémaster à la couche pariétale de la tunique vaginale où la couche est la paroi externe du sac herniaire.
3. Incision de la paroi externe d'Hydrocele, le liquide d'hydrocèle est évacué par aspiration
4.   La poche d'hydrocèle est séparée du scrotum, après quoi elle est ouverte dans son intégralité pour que les parties visibles du spermaticus et des testicules soient clairement visibles.
5. Dans la technique de Jaboulay, la paroi du sac d'hydrocèle est coupée avec des ciseaux ne laissant qu'une marge de paroi d'environ 2 cm des testicules, de l'épididyme et du funiculus spermatikus, le bord restant de la paroi de l'hydrocèle est ensuite suturé derrière les testicules et le spermatikus funiculaire avec des sutures interrompues ou peut utiliser des points  continus (minimiser les infiltrations de sang des sutures de l' hydrocèle  ) du bord de la plaie), de sorte que la partie du sac d'hydrocèle est inversée.
6. Dans la technique d'application du Seigneur, un point est appliqué (la formation de plis tels que le plica) autour de la paroi de l'hydrocèle avec des points interrompus

Le contrôle des saignements est fait pour prévenir l'hématome,

7. Les testicules et le funicule du spermatikus sont soigneusement replacés dans le scrotum pour éviter la plomberie, si nécessaire attachés au bas de la paroi scrotale avec une à deux sutures  résorbables .
8. Le fascia dartos est recouvert de sutures absorbables interrompues  . Ensuite, le drainage de Penrose est installé dans l'espace d'incision qui a été fait (si nécessaire), pour réduire le risque d'hématome
9. La peau est fermée par des sutures sous-cutanées.

Figure 4. Technique d'opération Jaboulay

Figure 5. Technique d'application de Lord

Certaines autres techniques d'hydroceletomie sont les suivantes:

1. Technique de Von Bergmann: le bord excisé de la paroi de l'hydrocèle enroulé est cousu ensemble mais aucun support des testicules (éversion) comme la technique de Jaboulay
2. Technique de Winkelmann: cette technique est la même que la technique de Jaboulay, ce terme est couramment utilisé en Allemagne
3. La technique d'Andrew: connue sous le nom de  technique sanglante car elle est réalisée au moyen d'une tunique vaginale coupée, puis découpée autour des testicules, mais les bords de la plaie ne sont pas cousus. Remettez ensuite dans le scrotum et fermez couche par couche.

Approche chirurgicale par inguinal

Les hommes diagnostiqués avec une hydrocèle, où une tumeur maligne est suspectée, doivent être traités chirurgicalement par voie inguinale afin de contrôler le spermatikus funiculaire en préparation d'une éventuelle orchidectomie.

 Figure 6. Approche d'hydroélectectomie par voie inguinale (adulte)

Étapes de la technique inguinale adulte:

1. L'incision dans le quadrant inférieur de l'abdomen mesure 4 à 6 cm de long, latéralement à partir du point juste au-dessus du tubercule pubien.
2. L'incision pénètre dans les cutis, les sous-cutanés, le fascia campeur et le fascia scarpa. Aponévrose musculus obliqus externus est vue.
3. Aponévrose musculus obliqus externus a été ciblée, apparaissant un sac d'hydrocèle et un cordon spermatical. Le cordon spermatical est préservé puis retirer le contenu du sac d'hydrocèle (liquide) avec une ponction à l'aide d'une seringue ou une incision est donnée à la paroi du sac d'hydrocèle, puis une aspiration est insérée.
4. Le sac d'hydrocèle qui a été rempli peut ensuite procéder à la suture utilisée dans la technique Jaboulay ou la technique Lord.
5. Les testicules et le  cordon spermatique sont ramenés à leur place d'origine.
6. Aponévrose musculus oblique externe sont cousus, couche par couche fermée.
7. La peau est cousue avec des points sous-cutanés.

Hydrocélectectomie chez les enfants

Dans plusieurs études, la plupart des résultats peropératoires chez les enfants de moins de 10 ans étaient une hydrocèle communicative qui est une indication d'une technique de ligature élevée. La communication de l'hydrocèle s'accompagne souvent d'une hernie inguinale, une action herniorafi est donc nécessaire. À l'inverse, chez les enfants de plus de 10 à 12 ans, 80 à 86% des résultats peropératoires sont des hydrocèles non transmissibles, de sorte que l'approche à travers le scrotum peut être effectuée. Le traitement par hydrocèle chez les enfants n'est pas recommandé en utilisant la sclérothérapie par aspiration.

Étapes de la technique inguinale (ligature élevée chez les enfants):

1. Incision dans le quadrant inférieur de l'abdomen de 2 à 4 cm de long, latéralement à partir du point juste au-dessus du tubercule pubien.
2. Le fascia superficiel a été incisé. Aponévrose musculus obliqus externus est vue.
3. Aponévrose musculus obliqus externus a été incisée, avec sac et cordon d'hydrocèle. Retirez ensuite le contenu du sac d'hydrocèle (liquide).
4. L'aponévrose oblique externe est serrée, montrant le muscle crémaster et le fascia spermatique interne tapissant la poche et le cordon.
5. Le sac à travers le canal inguinal et l'anneau inguinal externe est séparé du cordon en dessous. La pointe distale a été partiellement ouverte. L'extrémité proximale sera réalisée à haute ligature sur le col du sac.
6. L'extrémité proximale du sac est retirée. Coussin gras rétropéritonéal qui est toujours là et est une indication ponctuelle pour une ligature élevée. Les sutures sont portées sur le col du sac. Après la couture, le deuxième point est effectué en distal par rapport au premier point pour assurer une ligature permanente.
7. Aponévrose musculus oblique externe sont cousus, couche par couche fermée.
8. La peau est cousue avec des sutures sous-cutanées.

 FIG. Techniques d'hydroélectectomie chez les enfants

Choix du type d'anesthésie en hydrocélectectomie

Le choix de l'anesthésie en hydrocélectomie peut se faire sous anesthésie générale, vertébrale ou locale selon les besoins. Chez les enfants, il est recommandé d'utiliser une anesthésie générale pour faciliter l'opération. Alors que chez l'adulte, elle est généralement réalisée sous anesthésie rachidienne, mais dans certaines circonstances, telles que des installations limitées et la présence de comorbidités chez les patients, une anesthésie locale peut être réalisée

L'anesthésie locale peut être réalisée en injectant de la lidocaïne dans la zone frontalière entre l'inguinal et le scrotum où la lidocaïne pénétrera dans le funicule spermatique. Les injections sont effectuées trois fois sous différents angles. De plus, 5 à 10 cc de diazépam intramusculaire ont été administrés 30 minutes avant l'incision. Le choix des trois types d'anesthésie il n'y a pas de différence significative dans l'émergence de la douleur intraopératoire et postopératoire, où le degré de douleur dans les trois est minime voire nul.

Gestion de la chirurgie post-hydrocèle

La guérison post-hydrocèle est généralement rapide, les patients peuvent être traités en ambulatoire 4 à 6 heures après l'opération. Cependant, certaines conditions peuvent être observées à l'hôpital pendant 1-2 jours. Les analgésiques de première intention peuvent être utilisés pour traiter la douleur postopératoire. Les antibiotiques sont indiqués en cas d'hydrocèle accompagnée d'infection.

Lors de l'utilisation du drainage, il peut être retiré 48 à 72 heures après l'opération car le taux d'hématome postopératoire moyen apparaîtra 48 heures après l'opération. En postopératoire, un soutien scrotal peut être utilisé   pour protéger le scrotum d'une mobilisation excessive.

En principe, l'hydrocélectomie peut être effectuée sans hospitalisation, le patient peut retourner au travail après que le niveau de confort le lui permette (généralement 1 à 3 jours postopératoires). Environ 2 semaines après la chirurgie, les positions à cheval (vélo) doivent être évitées pour empêcher le mouvement des testicules mobiles hors du scrotum, qui peuvent être piégés par le tissu conjonctif et entraîner une cryptorchidie secondaire. Chez l'adulte, les activités sportives doivent être limitées à 4 à 6 semaines.

Complications

La complication la plus courante en chirurgie d'hydrocélectomie est un hématome. Des complications d'hydroceletomie surviennent dans 19% des cas. Les complications qui peuvent survenir en plus de l'hématome sont l'infection, l'enflure persistante, la récidive et la douleur chronique. La sclérothérapie peut avoir un impact négatif sur la fertilité, de sorte que la sélection doit être évitée chez les patients qui sont toujours sexuellement productifs.