Les fibromes utérins après accouchement
Un fibrome utérin est une tumeur bénigne développée à partir des fibres musculaires de l’utérus. Un fibrome peut être unique ou multiple. En fonction de leur taille, de leur localisation et de leur nombre, les fibromes peuvent être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques. Le fibrome utérin est appelé également Myome ou Léiomyome utérin.
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Les fibromes rétrécissent souvent après la grossesse. Dans une étude, les chercheurs ont constaté que, 3 à 6 mois après l'accouchement, 70% des femmes qui ont eu des naissances vivantes ont vu leurs fibromes rétrécir de plus de 50%.
Fréquence
Le fibrome utérin constitue la tumeur bénigne la plus fréquente de la femme en âge de procréer. Il est plus fréquent chez les femmes âgées de 40 à 50 ans. Sa fréquence est estimée à 20 % des femmes de plus de 35 ans et à 40 % des femmes de plus de 50 ans. Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes noires (Afrique, Antilles). La plupart des fibromes sont asymptomatiques (ne présentent aucun symptôme) et sont découverts lors d’une consultation gynécologique systématique.
Les fibromes
Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes, formées à partir des cellules musculaires de l’utérus. Généralement, ils apparaissent à partir de 30 ans : le processus exact aboutissant à leur formation reste assez mystérieux.
Selon leur positionnement, on en distingue trois principaux types dont les fibromes intramuraux ou interstitiels, de loin les plus courants puisqu’ils représentent environ 70 % de cas. Ils se développent en plein cœur du muscle utérin et ne présentent habituellement aucun frein pour tomber enceinte. Une intervention chirurgicale peut cependant être proposée lorsque le ou les fibromes intramuraux sont volumineux au point de gêner la nidation de l’œuf dans la paroi utérine, mais c’est vraiment très rarement nécessaire.
D’ordinaire, ces fibromes n’ont également aucune importance durant la grossesse en elle-même. Il arrive toutefois que certains d’entre eux grossissent en raison de l’augmentation du taux d’œstrogènes, ce qui peut éventuellement provoquer des douleurs, voire d’autres petits maux désagréables comme de la constipation par exemple. Dans ce genre de cas, le médecin peut prescrire un traitement médicamenteux pour soulager les symptômes.
Fibromes conséquences
Les fibromes peuvent avoir des conséquences probablement sur toutes les étapes du développement fœtal. Outre le fait qu’ils peuvent intervenir sur la fertilité en empêchant mécaniquement la conception et la nidation, les fibromes peuvent aussi compliquer l’évolution de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum. De plus, la grossesse peut faciliter l’évolution des myomes vers les complications.
La découverte de la présence de myomes chez une femme ayant un désir de grossesse ou chez une femme enceinte suscite questionnements et inquiétudes. Le rôle joué par ces myomes sur la fertilité spontanée ou leur impact lors d’une aide médicale à la procréation (AMP) dépend de leur taille, de leur localisation et de leur nombre. Chaque médecin confronté à cette situation va devoir choisir et proposer une attitude expectative ou interventionniste. Les conséquences doivent être clairement énoncées à la patiente quel que soit le choix retenu. La prise en charge des myomes utérins lors de la grossesse doit être aussi peu invasive que possible, même si ceux-ci peuvent entraîner douleurs abdominales, rupture prématurée des membranes, hémorragie de la délivrance, malposition fœtale. Un utérus myomateux est tout à fait compatible avec une grossesse et il s’agira de ne pas entraîner de iatrogénicité.
Un utérus myomateux est tout à fait compatible avec une grossesse. Une association de plus en plus fréquente La pathologie utérine myomateuse est fréquente puisque environ 25 % des femmes en période d’activité génitale en sont porteuses. C’est dire la forte probabilité d’observer ses interactions avec la grossesse. Cette association, dont la fréquence varie de 1 à 4 %, ne cesse de croître, compte tenu de la survenue plus tardive des grossesses (tableau 1) et du taux d’incidence des myomes qui s’élève progressivement avec l’âge. Ces pourcentages reflètent pour le plus bas, des résultats d’anciennes séries qui reposent sur des examens cliniques et des diagnostics peropératoires au moment des césariennes. Le taux le plus élévé est retrouvé dans des séries plus récentes où les diagnostics sont faits au cours de la grossesse lors des échographies répétées
Fibrome et fertilité spontanée
Seules des études d’observation, soit rétrospectives, soit prospectives, analysant les taux de grossesses après myomectomie sont disponibles. Ainsi, même si l’on pense de façon pragmatique que les fibromes pourraient être responsables d’infertilité en raison d’une modification de la cavité utérine pouvant entraîner une altération dans le mécanisme d’implantation ou de gêne dans la migration des spermatozoïdes ou de l’embryon, les myomes utérins comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes. Mais, à ce jour, aucune étude n’a été réalisée sur la fertilité spontanée au sein d’une population avec fibrome, comparée à une population de patientes sans fibrome ; il n’existe pas non plus d’étude prouvant l’efficacité d’une myomectomie comparée à une attitude expectative réalisée dans un groupe contrôle.
Impact de la localisation du fibrome
En cas de myome sous-muqueux, le retentissement sur la cavité utérine (appréciée au mieux par une hystéroscopie diagnostique en consultation) semble logiquement associé à une diminution de la fertilité. Toutefois, presque toutes les études montrent une absence totale, ou au mieux partielle, d’évaluation des autres facteurs d’infertilité possibles, rendant de ce fait l’analyse de la fertilité limitée. Pour certains, plus le nombre et la taille des fibromes enlevés sont importants, moins bon est le pronostic de fertilité, mais d’autres auteurs n’ont retrouvé aucune différence. Des études contradictoires ont été publiées sur le rôle joué par la localisation du fibrome avec, peut-être, un rôle délétère des myomectomies postérieures responsables d’adhérences péri-annexielles et donc, secondairement, de stérilité tubaire.
Myomectomie et grossesse
Les conséquences des myomec-tomies ne sont pas anodines et c’est bien pour cela qu’il faut retenir des indications reconnues. Le risque de rupture utérine La cicatrice utérine peut être responsable d’une anomalie de l’insertion placentaire (praevia, accreta, percreta) et cause de rupture utérine (taux à peu près estimé à 1 %). Dans la série de Seracchioli publiée en 2000, qui compare myomectomies par laparoscopie et myomectomie par laparotomie, aucune rupture utérine n’est retrouvée. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les pourcentages d’accouchements par voie naturelle (35 % versus 22 %) et les pourcentages d’accouchements par césarienne (65 % versus 78 %). Il est à noter que la césarienne n’est pas systématique et c’est ce que partagent Daraï, Dubuisson et Ribeiro. Pourtant, le taux de césariennes est plus élevé chez les femmes porteuses de myomes.
On peut retenir différents cofacteurs décisionnels : les malpositions fœtales, les dystocies au cours du travail, les antécédents de myomectomie. La césarienne n’est pas systématique. aucune des 54 patientes opérées par laparoscopie avec un total de 65 grossesses n’a eu de rupture utérine. Quatre-vingt pour cent des patientes ont eu une césarienne. Les techniques de sutures du myomètre sous contrôle cœlioscopique doivent être évaluées. Aucune série récente de grossesses après myomectomie par laparotomie ne rapporte de cas de rupture utérine.
Lors de l’accouchement Les fibromes cervicaux ou isthmiques peuvent gêner l’ampliation du segment inférieur et l’accommodation de la présentation :
les observations de présentation du siège, ou transverse, sont plus fréquentes. Les hémorragies de la délivrance s’expliquent par les difficultés de rétraction et d’involution utérine liées aux fibromes. Les patientes doivent toujours être informées des risques d’hystérectomie d’hémostase. Les patientes doivent toujours être informées des risques d’hystérectomie d’hémostase.
En post-partum Dans les suites de couches, les risques infectieux et thrombo-emboliques sont nettement augmentés. Les infections du post-partum doivent faire craindre une nécrobiose septique lorsque le fibrome, au contact de la cavité utérine, se sphacèle. La couverture antibiotique doit considérer en premier lieu les anaérobies. Influence de la grossesse sur l’évolution des fibromes De nombreux résultats permettent de contester l’idée reçue d’une augmentation systématique de taille des fibromes, induite par la grossesse. Il n’y a pas de preuve de l’effet néfaste de la grossesse sur la survenue d’une nécrobiose car aucune étude comparative n’a été effectuée. Aucun traitement préventif (notamment, la progestérone) n’a été validé. Le diagnostic est posé sur des signes cliniques associant : douleur localisée, hyperthermie inférieure à 38,5° C et bonne efficacité du traitement médical (repos, antalgiques et plus spécifiquement les anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]). Elle est plus fréquente au 2e trimestre de la grossesse.
Conclusion
La présence de fibromes utérins peut induire une grossesse à risque et avant cela une difficulté à obtenir une grossesse. Diverses méthodes de diagnostic et de traitement ont été développées permettant une prise en charge la plus adaptée possible. Il est probable que l’association fibrome et grossesse va être de plus en plus fréquente en raison de l’âge plus tardif des grossesses et les multiples échographies prescrites. Un compromis sera alors à trouver entre une attitude expectative, plus évidente dans tous les cas de myomes asymptomatiques, mais aussi lors de symptomatologies bénignes et une attitude plus active surtout avant la grossesse afin de récupérer une cavité utérine de morphologie normale.,
Pour fini les fibromes semblent retrouver leurs dimensions d'avant la grossesse ou régresser dans la période post-partum. Ce processus peut être soutenu par une involution utérine et des variations hormonales, avec un rôle supplémentaire de l'allaitement maternel. À l'échographie post-accouchement, une réduction significative du diamètre des fibromes par rapport à tous les examens précédents a été observée, et il n'y avait aucune preuve de 67 (37,2%) fibromes. L'allaitement maternel en cours était positivement associé à un diamètre des fibromes «inchangé» ou «régressé» . Les fibromes pré-gravidiques plus petits étaient plus susceptibles de revenir aux dimensions d'avant la grossesse ou de régresser, avec un seuil de 32 mm pour les femmes allaitantes et de 26 mm pour les femmes non allaitantes.